注册表格

    Medicare 医保卡号码 :
    医保卡 Ref No. :  

    优惠卡（如果有的话） :  
    优惠卡类型 :  

    如果您没有 Medicare 医保卡
    私人保险公司名字 :  
    私人保险类型 :  
    私人保险 Policy 号码 :  

    称呼:   性别 :  
    姓氏（Surname） :   名字（First Name） :  

    生日 :  

    居住地址（如有，请包括门牌号）
    区（Surburb） :  
    邮编（Post Code） :  
    手机号码 :  
    家庭电话 :  
    电子邮箱 :  

    文化背景
    你认为自己是澳大利亚本地土著人吗 :  
    你认为自己是托雷斯海峡岛民吗 :  
    出生国家 :  
    民族 :  
    语言 :  
    偏好的语言 :  

    紧急联系人
    名字 :  
    关系 :  
    电话号码 :  

    紧急联系人 （如果与直系亲属不同）
    名字 :  
    关系 :  
    电话号码 :  

    （签署前请仔细阅读本同意与协议）：

    1)我明白收集我的个人信息和病史是确保高质量医疗服务、准确的医疗保险账单和转诊到其他专家或医院所必需的。
    2)如果我的联系方式如地址、电话/手机号码有任何变化，我将通知AIM Health。如果我不能被联系上，我明白我要对任何相关的后果负责。
    3)我同意AIM Health通过短信、电话、信件或电子邮件向我发送提醒。
    4)我同意AIM Health向疾病登记处提交数据，以协助预防性健康管理（如宫颈、乳房和肠道筛查等），并为质量改进和临床审计活动共享去识别信息。
    5)我同意我需要预约讨论我的结果，或获得转诊、处方、医疗证明、MHCP、EPC等。
    6)我明白AIM Health需要至少24小时通知取消或重新安排预约。如果不这样做，可能会产生40美元的取消费用，需要在7天内支付。
    7)我知道转移/获取我的医疗记录需要支付管理费，根据澳大利亚健康记录条例，这笔费用需要提前支付。
    8)如果我有一个以上的问题或复杂的健康状况，我需要进行更长时间的预约：例如TAC或工作保险（不包括在医疗保险范围内），转介心理健康保健计划，转介到联合医疗服务提供者，转介EPC -根据医疗保险/全科医生管理下的保险要求，等等。
    9)除非当天另有安排，本人同意将医疗保险福利直接转让给医疗服务提供者。

    请在下面签名

    签名日期